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ATPM-Rando
BULLETIN D’ADHESION 2026/2027
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Nouvelle Adhésion : … Renouvellement : …
Nom : ……………………………………… Prénom : …………………… Date de Naissance : ……………
Si conjoint (e)
Nom : ……………………………………… Prénom : ……………………… Date de Naissance : ……………
Adresse………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone……………………………..… @mail………………………………………………………………………………………………………
Type de Licence (voir au dos)………………………Abt Passion–Rando ……………………….
Montant …………………… Signature :
CERTIFICAT MEDICAL :
1ère prise de licence : un certificat médical d’absence de contre-indication à l’activité de la randonnée daté de moins de 6 mois au jour de la prise de la licence doit être fourni par le pratiquant.
Renouvellement de licence : le pratiquant doit attester avoir rempli le questionnaire de santé et avoir répondu « non » à toutes les questions.
-En cas de réponse positive à une ou plusieurs questions, il devra présenter un certificat médical.
Envoyer ce coupon et votre règlement à : Brigitte Lemains, 65 impasse des Fleurs, 50400 Yquelon 06 77 68 96 39